医療ミス! 検体取り違え、誤った手術を行う

医療ミス  山形県立中央病院で医療事故が起きてしまいました。

県病院事業局は16日、県立中央病院(山形市、後藤敏和院長)で、県内の40代と80代の乳腺疾患の女性患者2人から採取した検体を取り違え、誤った手術を行ったことを明らかにした。

http://yamagata-np.jp/news/201609/17/kj_2016091700346.php

  人間が行う医療行為である以上、なかなか減らないのが医療事故ですね。

  医療従事者であればどのような点に気をつけなければいけないのでしょうか?

  少し詳しくみていきましょう。

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1.なぜ医療ミスがおこるのか?

医療行為は人の手で行われますのでほとんどの場合(というかほぼ100%)ヒューマンエラーが

原因です。そこでなぜヒューマンエラーが起きてしまうのか原因を探ってみましょう。

  1. 医療従事者どうしの連携がうまくとれていない。
  2. 人のミスを減らすための機器が導入不足

1.は大いに考えられることです。残念ながら、病院も科同士の連携というものはなかなかうまく取れていないところが多く見受けられます。そのような場合、検査をする側の科も検査をしました。検査をされた側の科も検査をされてそれを申し送り等受けることなく結果だけをみて判断するという状況になります。そうすると医療ミスの危険度はあがります。要するにコミュニケーション不足が医療ミスを招いているのです。

2.は医療機器というものはピンからキリまであるようなものです。良いものを選ぼうとすればそれなりに値が張りますし、悪いもの(この場合グレードを下げたと表現しましょう)は必要な機能が備わっていない可能性もあります。家電製品を買うような値段ではありませんので、病院側もできれば安くしたいのはどこも同じところ。しかし、人のミスを減らせる機能が高くても備わっているのであればそれは買う側も目をつぶって選んでほしいところです。それによって患者さんは難を逃れるかもしれないのですから…

2.医療ミスは減っているのか?

医療事故報告

医療事故を防ぐため、正確な情報収集をする必要がある。

その観点から日本医療機能評価機構が立ち上がっている。グラフより報告は過去最多を記録していることがわかる。2016年も報告は更新されるであろう。重大事故そのものは個々の病院で医療安全対策室等備わった病院が増えてきたことから減っているように思われる。しかし、これはあくまでも報告が義務付けられた大きな病院等のみ。小さい民間病院ではおそらくミスはたくさんあると考えられる。すべての医療機関で報告を義務付けるべきなのではないだろうか。

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